실비보험 간편 청구방법 간소화 서비스

아프거나 사고로 인해 치료 시 진료비 부담을 덜기 위해 실비보험에 가입한 사람은 많습니다. 하지만 병원 진료비가 소액이라면 번거로워서 되돌려 받지 않는 경우도 많습니다. 오늘은 실비보험 청구 간소화 서비스와 간편하게 청구하는 방법 등에 대해 알아보겠습니다.

실비보험 간편 청구방법 간소화 서비스

 

목차

 

실비보험이란?

 

실비보험은 실손의료보험의 줄임말로 실비, 실손보험이라고 불립니다. 질병 또는 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험입니다.

 

진료비 중 계산서를 살펴보면 급여(건강보험공단 부담 + 자기부담금)와 비급여가 나뉩니다. 이때 실비보험으로 청구할 수 있는 것은 급여부분 중 자기부담금과 비급여 항목입니다.

 

*실비보험 청구항목 = 급여 내 자기부담금, 비급여 항목

 

실비보험 보장한도

 

보장한도는 2023년 기준 5천만 원이며, 자기부담금을 제외한 나머지를 보장해 줍니다. 자기부담금은 실비보험 가입시기에 따라 1세대~4세대 별로 0%에서 최대 30%까지입니다.

 

 

 

실손 실비보험은 실제 발생 비용을 보상해 주는 '실손보장'이 원칙입니다. 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 치과, 한방치료는 건강보험 급여 의료비에 한해 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.

 

즉, 비싼 치과와 한방치료는 보장이 안 되는 경우가 대부분이라는 이야기입니다. 다만 한방에서 추나치료나 도수치료는 실비보험 대상이며 보험상품에 따라 보상 횟수와 자기부담금이 다릅니다.

 

 

 

실비보험 청구 절차

 

1. 보험 가입자가 병원, 의원 등에 방문하여 치료를 받은 후 필요한 서류를 발급받습니다.

 

2. 보험사의 앱 또는 홈페이지, 우편, 팩스를 통해 보상 접수를 진행합니다.

 

3. 보상 접수 시 신청서와 구비서류를 제출하면 심사를 통해 보험금이 지급됩니다.

 

보험 청구 절차는 복잡하지는 않습니다. 다만 서류를 직접 병의원에서 발급받고 별도로 신청해야 하는 번거로움 때문에 많은 실손보험 가입자들은 소액 병원비의 경우 청구를 하지 않는 경우가 많습니다.

 

실제 발생 비용을 보상해 주는 실손보장 원칙에 따라 병원비의 자기부담금을 돌려받아야 합니다. 하지만 얼마 안 되는 치료비를 돌려받기 위한 절차가 번거로워 보험자가 청구를 포기하여 보험사만 상대적으로 이익을 보고 있는 셈입니다.

 

이런 점을 개선하기 위해 정부에서는 관련 법인 보험업법을 개정이 2024년 개정됩니다. 일명 실비보험 간소화 서비스인데요, 간소화 서비스에 대해 좀 더 자세히 알아보겠습니다.

 

실비보험 간소화 서비스

 

 

보험업법 개정

 

병의원, 약국에서 실손보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하하는 등 보험업법이 개정되어 2024년 10월 25일부터 시행됩니다. (2023.10.24. 일부개정, 2024. 10.25.부터 시행) 보험 청구에 필요한 서류를 발급받기 위해 직접 병원이나 약국에 가야 하는 불편함이 사라지는 편리한 서비스입니다.

 

법 개정 사유는 보험회사로 하여금 실손의료보험의 보험금 청구를 위한 전산 시스템을 구축·운영하도록 하고, 보험계약자나 피보험자 등이 요양기관에 보험금 청구와 관련된 서류를 보험회사에 전자적으로 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미미점을 개선 보완하고자함입니다. 

 

보험업법 (시행 2024. 10. 25.)

제102조의6(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송)  ① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 국민건강보험법 제42조에 따른 요양기관(이하 요양기관이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.
② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 의료법 제21조 및 약사법 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다.

 

서류 전산화

 

그동안 실비보험을 청구하려면 진료 영수증 등 세부 내역서, 진단서 등 서류를 발급받고 이를 다시 보험사 홈페이지, 앱, 팩스 등을 통해 직접 보내야 했습니다. 이런 번거로움 때문에 실비보험을 포기한 금액이 연간 3천억 원 내외로 추정될 정도라고 합니다. 그런데 법이 개정되면서 병원 진료를 받은 보험 가입자가 요청하면 병원 또는 의원, 약국이 필요한 서류를 보험회사에 전송하게 됩니다.

 

 기존   소비자가 청구 서류를 일일이 발급받아 보험회사에 제출

 개선   소비자가 요청 시 병·의원, 약국이 필요한 서류를 보험회사에 전송

 

간소화 서비스 시행시기

 

정부의 법률 공포 절차를 거쳐 2024년 10월 25일 시행 예정입니다. 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 「약사법」상 약국의 경우에는 2025년 10월 시행 예정입니다.

 

법 개정 전 쉽게 청구하기

 

 

간소화 서비스가 시행되기까지는 어느 정도 시일이 필요합니다. 그 전에 조금이나마 쉽게 실비보험 청구할 방법에 대해 알아보겠습니다. 네이버페이, 카카오페이, 토스 등을 이용한 보험금 청구 서비스입니다. 각 회사가 미리 제휴해 둔 병원, 의원, 약국의 서류는 따로 떼지 않고도 앱을 통해 보험금 청구를 신청할 수 있습니다.

 

네이버페이

 

전국 4,000여 개 의료기관과 제휴를 맺고 있음

 

카카오페이 

 

서울대학병원 등 전국 47개 대형 종합병원의 진료 기록을 확인할 수 있음 보험사별로 따로 청구하는 것이 아닌 여러 보험사에 한꺼번에 청구할 수 있으며 보험금 청구 신청도 1분 안 짧은 시간에 신청이 가능하여 편리합니다.

 

마무리

 

치료를 받았지만 번거로워서 청구하지 않았던 실비보험! 실비보험 간소화 서비스로 절차가 간편하게 개선되어 보상 청구가 쉬어질 예정입니다. 당연히 돌려받아야 할 보험금, 이제 간편하게 청구하시길 바랍니다.